【患者、指定医疗机构】特定医疗费(指定难病)自己负担上限额管理票

请打印以下PDF文件,并粘贴在领取者证的自己负担上限额管理票上。
(全面贴上的话,医疗机构至今为止记载的自己负担上限额管理票就看不见了,所以
糨糊只从上面数厘米等,为了能看到下面的自我负担上限额管理票,请设法粘贴。)
　

　
【拜托患者】
・自己负担上限额管理票由医疗机构填写。(患者请不要填写。)
・在窗口结账时,请看自己负担上限额管理票。
请确认“在窗口支付的金额”和“医院记载的‘自己负担额’(包括‘自己负担累计额(月额)’)”是否一致※。
※并用其他医疗证的话可能没有自己负担,但请在自己负担上限额管理票上按通常情况填写。
另外,即使是生活保护,也请填写[日期、指定医疗机构名称、医疗费总额(10%)]栏。
如果医疗机构在记载错误的情况下(例如漏记或计算错误等)使用领取者证的话,
自己负担额增加了,或者下面记载的医疗机关也会发生计算错误。
　

关于特定医疗费的自己负担上限额管理票等的记载方法(指定医疗机关用)(PDF:791KB)(2024年4月版)
　
【向医疗机构提出请求】
・记载介护保险服务部分时,请在[医疗费总额(10%)]栏中以1日元为单位填写,[自己负担额]栏中填写不满10日元四舍五入的金额。
・通过访问护理等在下个月结算及申请服务费的情况下,可以在服务提供月汇总在一段中填写。
・因为在申请特定医疗费退款时有必要,所以横滨市的月份[医疗费总额(10%)]栏超过5万日元后也请继续填写。
・从2021年1月开始,请省略自己负担上限额管理票的[征收印章]和[确认章]上的盖章。
　

・达到自己负担上限月额的人・・即使达到了自己负担上限月额后,也请在[日期・指定医疗机关名・医疗费总额(10%)]栏中填写该月内指定难病相关的医疗费(包括介护保险部分)。[自我负担额、自我负担累计额(月额)]栏请画斜线。
　
・并用其他医疗证的人・・即使是没有自己负担部分的患者,也请和有自己负担的患者一样填写。达到自己负担上限月额后,请在以后的[自己负担额・自己负担累计额(月额)]栏画斜线。
　
・生活保护......请填写[日期、指定医疗机构名称、医疗费总额(10%)]栏。[自我负担额、自我负担累计额(月额)]栏请画斜线。另外,住院时的伙食费和生活疗养费请不要在自己负担上限额管理票上记载。
　

・每次受诊,请填写自己负担上限额管理票。但是,如果将住院住院的每个月的费用汇总在下个月征收的话,可以汇总在该住院月的自己负担上限额管理票的一段中填写。
另外,住院时的饮食疗养标准负担额和生活疗养标准负担额等金额不包含在[医疗费总额(10%)]和[自己负担额]中,请注意不要记载。
・如果同时使用其他公费的话,可能没有自己负担,但请在自己负担上限额管理票上填写本来应该自己负担的金额(已向厚生劳动省确认)。
・关于以下栏,请特别注意括号写。
[日期]・・・记载患者使用医疗机构的日期。(不是征收自己负担部分的日子。)
[指定医疗机构名称]・・・填写医疗机关名称(名称也可以盖章)。(请填写[医疗费总额(10%)]栏的金额上不要挂在上面。)
[医疗费总额(10%)]・・・・填写使用日的总额。(不是分数。另外,特定医疗费退还时有必要。超过5万日元后也请继续填写。)
[自我负担额]・・・在窗口达到患者负担的金额或自己负担的上限月额后,将填写该金额。(负担3成的患者的请求金额是2成。另外,达到自己负担上限月额后,请按照领取者证的填写例画斜线。)
特别是[自己负担额]栏和当天请求的指定难病的医疗费金额相同,请确认没有漏记。(上段发生记载遗漏或记载错误时,下层达到自己负担上限月额时会发生错误。)
[自我负担累计额(月额)]・・・患者在各自指定医疗机关窗口负担的金额累计达到自己负担上限月额之前。(达到自己负担上限月额后请画斜线。)
　

・每次访问都请填写自己负担上限额管理表。但是,多次访问的部分在下个月结算及请求的情况下,可以在服务提供月的最后一天汇总记载。
・如果同时使用其他公费的话,可能没有自己负担,但请在自己负担上限额管理票上填写本来应该自己负担的金额(已向厚生劳动省确认)。
・关于以下栏,请特别注意括号写。
[日期]・・・记载患者使用医疗机构和服务的日期。(不是征收自己负担部分的日子。另外,多次出诊或访问时,请在服务提供月的月末最后一天填写。)
[指定医疗机构名称]・・・填写医疗机关名称(名称也可以盖章)。(请填写[医疗费总额(10%)]栏的金额上不要挂在上面。)
[医疗费总额(10%)]・・・・填写使用日的总额。(不是分数。另外,为了确认特定医疗费,有必要。超过5万日元后也请继续填写。)
[自我负担额]・・・如果达到患者负担的金额或自己负担的上限月额的话,会记载那个金额。(负担3成的患者的请求金额是2成。另外,达到自己负担上限月额后,请按照领取者证的填写例画斜线。)
特别是[自己负担额]栏和当天指定难病的医疗费金额相同,请确认没有漏记。(上段发生记载遗漏或记载错误时,下层达到自己负担上限月额时会发生错误。)
[自我负担累计额(月额)]・・・患者在各自指定医疗机关窗口负担的金额累计达到自己负担上限月额之前。(达到自己负担上限月额后请画斜线。)
　

在横滨市,刊登了从医疗机关的各位那里得到的很多咨询,请一起阅读。
详情请看这边。 ➡ 常见问题